Les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et les inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (SGLT2) (gliflozines), en démontrant une protection cardiovasculaire (CV) et rénale, ont profondément modifié le traitement du patient diabétique de type 2 à risque CV, en occupant désormais une position privilégiée, indépendamment du contrôle glycémique. Cette stratégie est actée dans les dernières recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) et dans la position conjointe de consensus de l’American Diabetes Association et de l’European Association for the Study of Diabetes (ADA-EASD), publiées en 2020. Il existe cependant certaines divergences entre les deux points de vue, notamment concernant la définition du patient à risque CV en prévention primaire et la place en première intention encore à réserver à la metformine.

L’étude princeps EMPA-REG OUTCOME a démontré une protection cardiorénale avec l’empagliflozine chez les patients diabétiques de type 2 (DT2) avec maladie cardiovasculaire établie. Depuis 2015, CANVAS avec la canagliflozine et DECLARE-TIMI 58 avec la dapagliflozine ont montré une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la progression de la maladie rénale, y compris chez des patients DT2 avec facteurs de risque. CREDENCE (canagliflozine chez des patients DT2 avec maladie rénale) a confirmé la protection rénale et DAPA-HF (dapagliflozine chez des patients, avec ou sans DT2, avec fraction d’éjection réduite) la protection contre l’aggravation de l’insuffisance cardiaque. L’impact positif des inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) sur l’insuffisance cardiaque prédomine, un effet confirmé récemment dans VERTIS CV avec l’ertugliflozine.

Les relations entre inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) et rein sont complexes: réduction de l’effet antihyperglycémiant avec la diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG), effets biphasiques sur le DFG dans le décours du traitement, risque faible d’insuffisance rénale aiguë, diminution rapide de l’albuminurie et, surtout, remarquable néphroprotection à terme, avec une diminution du risque d’insuffisance rénale terminale ou des décès d’origine rénale. Cet article décrit les résultats rénaux dans les grands essais cliniques et analyse l’impact du traitement par iSGLT2 en fonction des caractéristiques des patients à l’inclusion. Une néphroprotection est observée quels que soient la sévérité (DFG < 45 ml/min/1,73 m²) et le type (albuminurique ou non, diabétique ou non) de la maladie rénale.

Les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) sont les agents antidiabétiques qui, outre une baisse importante du taux d’hémoglobine glyquée, offrent la perte pondérale la plus marquée, en augmentant la satiété par un effet central, prédominant et périphérique. Le liraglutide et le sémaglutide sont développés pour le traitement de l’obésité, indépendamment de la présence d’un diabète de type 2. Trois approches sont possibles pour potentialiser la perte de poids: augmenter la posologie, compte tenu de l’existence d’une relation dose-réponse, ajouter un inhibiteur des sodium-glucose cotransporteurs 2 qui exerce un effet complémentaire grâce à une fuite calorique urinaire (glucosurie), ou encore combiner les effets de deux hormones incrétines (GLP-1 et Glucose-dependent Insulin Releasing Polypeptide), comme avec le puissant double agoniste tirzépatide en développement.

Le diabète de type 2 (DT2) est considéré comme un facteur de risque de mortalité en cas d’infection par le virus SARS-CoV-2, au même titre que l’obésité, une comorbidité fréquemment associée au DT2.